心脏是人体的“发动机”,通过心肌收缩机体提供力量,而心脏变大表明“发动机”可能有问题了!冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病和扩张性心肌病等原因都可以引起心脏变大,一般来说,心脏变大后很难再次缩小,心脏功能很难恢复正常。但万事总有例外,笔者认为,只要治疗足够及时准确,再加上一点运气,心脏变大是可以再缩小的。

顾先生就是一位幸运儿,他扩大的心脏经过治疗后居然神奇地缩小了!顾先生在例行体检时医生告诉他胸片报告心影增大,建议他到心内科进一步深入检查。听到这个结果后,顾先生实在想不通,每年体检都没有发现高血压、糖尿病,血脂也不高。另外,平时的生活方式还算健康:不吸烟、不酗酒,爱运动,体重也不超标。由于是心脏扩大的问题,一刻也不能耽误,顾先生就赶紧到上海市东方医院心内科就诊,正好遇到了笔者在出专家门诊。

通过详细询问病史,我了解到顾先生平时活动量不小,每天快步走约一万步,且没有出现胸痛、憋气等症状,这表明顾先生的冠状动脉应该没有明显狭窄,冠心病的可能性不大。最近一段时间,他也没有出现咳嗽、发烧,基本排除心肌炎。这些日子,顾先生也没有过输液,过度输液诱发的心衰也除外了。


(相关资料图)

随后,我对顾先生进行了详细检查。在心脏听诊时,发现顾先生的心脏并没有明显的杂音,心音也很有力,但是心跳不整齐,频繁地漏跳。我考虑到顾先生可能有心律失常,赶紧让他去做心电图。心电图报告验证了我的判断:室性早搏“二联律”:一个正常心跳伴随一个室性早搏。

图片说明:普通心电图截图显示,室早二联律,室早的形态一致,提示来源于一个地方

随后,我又对他做了进一步的检查---动态心电图和心脏彩超,动态心电图可以了解室早的次数、形态及室早的分布规律,心脏彩超可以帮助医生明确心脏的基本结构情况。两天后所有的结果出来了,心脏超声没有发现瓣膜病变,也排除了房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病,而且心脏功能较为正常:射血分数52%(正常值大于50%),但是左心室确实增大了(舒张末期内径57mm,正常55mm以下)。动态心电图报告显示提示24小时有3.9万次室早,且形态相似,室早总数居然占总心率的45.9%,也就是在每天接近一半的时间里,顾先生的心律是早搏!

图片说明:动态心电图报告截图显示,室早3.9万次,形态单一

这样,顾先生心脏变大、体力下降的原因就基本搞清楚了:频发性室早诱发的心律失常性心肌病。

那么,频发性室性早搏是如何导致心脏扩大、心衰的呢?

其实,频发性室早引起心脏扩大、诱发心衰的的主要原因是心跳太慢了!这个心跳指的是正常的心跳。只有在正常的心跳情况下,心脏才能有效的向外射血。室性早搏在正常心跳后过早出现,心脏刚刚完成一次射血,早搏刺激后心脏的瓣膜还没有打开,相当于心脏做了一次无用功,早搏引发的心跳就不会产生射血。另外,室早时心肌也会兴奋,心肌在随后的一段时间内会处于不应期,也就是不管是什么刺激、强度如何高的刺激,心肌都不会再次做出反应,这个不应期正好位于下一个正常心跳位置,导致这个心跳脱漏。这样,频发室早的患者,他们的每分钟射血量减少,心肌就缺血了。

以下图为例,心电图报告尽管显示心率为99次/分,但这个总心率包括正常心律和室早,如果去掉室早,正常心律就只有45次了!箭头的位置应该是正常心跳出现的地方,由于早搏的干扰,这个正常心跳无法出现。

因此,室早过多就相当于心脏在频繁地做无用功,就像我们开车等待红灯时不停地踩油门一样---耗油增加但汽车不动,早搏对于正常心跳的干扰相当于心率变慢,心动过缓就会引发心肌缺血,导致心脏扩张、心功能下降。

当然,顾先生是幸运的,这种疾病是完全可以治好的,心脏变大可能也会恢复。

经过积极地术前准备,我为顾先生进行了微创介入手术治疗。根据体表心电图的形态,顾先生的室早应该定位于右心室的流出道部位。所以,我们团队选择穿刺其右侧的股静脉,将消融导管送到右心室,在三维系统指导下重新建立右心室三维立体结构。这样,在这个“虚拟”的心脏模型上就可以进行标测,而且不需要射线的帮助,减少射线的辐射危害。

耐心仔细地标测后,我在右心室流出道中间隔的位置找到早搏最早、最好的靶点,采用35瓦的射频消融能量、放电一次室早就消失了!术后,反复进行药物和心内起搏刺激,顾先生的室早再也没有出现过。

图片说明:右室流出道三维标测图截图显示,红色的消融点即为早搏最早激动点

术后,我们团队对顾先生进行了定期随访,顾先生心跳保持正常,心脏大小奇迹般地完全恢复了!下面是随访的心电图和心脏彩超。

图片说明:术后一个月的心电图截图显示,未见室早

图片说明:术后一年的心脏彩超报告截图显示,心脏大小、功能完全正常

总而言之,通过顾先生的案例,笔者认为,心律失常术后心脏的大小可能会有所改变,但恢复的程度因个体差异和手术方式而定。心律失常术后心脏能否缩小恢复,需要根据具体情况进行评估。一般而言,心律失常所致的心脏扩大是可以恢复正常的,这是一类可以治愈的疾病,建议患者积极治疗。

作者:张建强 同济大学附属东方医院心内科心律失常中心副主任

推荐内容