作 者：
刘泽祥，杨易远，陈 卓，屈若木，
韦 峰，刘忠军，刘晓光，于 淼，
(资料图片仅供参考)
吴云霞，姜 亮
单 位：
北京大学第三医院骨科
骨与关节精准医学工程研究中心
脊柱疾病研究北京市重点实验室
摘 要
观察多节段脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）患者颈后路椎管扩大成形术后3个月时椎间盘突出程度的变化。
收集2017年1月～2019年9月在我院行颈后路椎管扩大成形术的多节段CSM患者的临床资料，排除伴后纵韧带骨化患者，共纳入67例患者，男44例，女23例；年龄31～78岁（56.5±9.9岁）。在术前及术后3个月的颈椎矢状面MRI T1加权像上测量各节段颈椎椎间盘突出的大小，术前椎间盘突出≥2.0mm定义为较大椎间盘突出；术后3个月时突出大小较术前变化≤0.5mm定义为无明显变化，＞0.5mm定义缩小或增大，统计缩小、无明显变化和增大的椎间盘数，采用配对样本t检验及非参数检验比较手术前后较大椎间盘突出大小。
共测量335个椎间盘，术前314个椎间盘存在突出，C2/3 57个，C3/4 64个，C4/5 66个，C5/6 65个，C6/7 62个；中位突出大小为2.09（1.43，2.69）mm。其中163个突出≥2.0mm，C2/3 9个，C3/4 42个，C4/5 38个，C5/6 41个，C6/7 33个。术后3个月时313个椎间盘存在突出，中位突出大小为1.97（1.35，2.76）mm。314个术前存在突出的椎间盘中，83个（26.4%）椎间盘突出较术前缩小，175个（55.7%）无明显变化，56个（17.8%）增大。其中163个术前突出≥2.0mm的椎间盘术后3个月时54个（33.1%）椎间盘突出缩小，86个（52.8%）无明显变化，23个（14.1%）增大；C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7较大椎间盘突出缩小、无明显变化和增大的患者分别为2、5、14、19、14例，5、28、20、19、14例和2、9、4、3、5例，其中C2/3、C3/4节段椎间盘突出大小与术前比较无显著性差异（P>0.05），C4/5、C5/6、C6/7节段椎间盘突出大小与术前比较有显著性缩小（P<0.05）。3例（4.5%）患者因椎间盘突出较大或术后突出增大，症状缓解不明显而行二期颈前路手术。
多节段CSM患者行颈后路椎管扩大成形术后3个月内较大椎间盘突出程度可发生变化，约1/3的椎间盘突出可发生缩小，多见于C4/5、C5/6、C6/7节段；椎间盘突出增大的发生率较低。
共测量C2~C7椎间盘335个，术前有314个椎间盘存在突出，中位突出大小为2.09（1.43，2.69）mm；术后3个月时313个椎间盘存在突出，中位突出大小为1.97（1.35，2.76）mm。术后3个月各节段突出大小变化情况见表1。其中65例患者、163个椎间盘术前突出≥2.0mm，不同节段较大椎间盘突出术前和术后的突出大小见表2。在C2/3、C3/4节段，术前术后突出大小对比无显著性差异（P=0.779、0.693）；而在C4/5、C5/6、C6/7节段，术后椎间盘突出与术前比较明显缩小（P<0.05）。较大椎间盘突出缩小、无明显变化（≤0.5mm）、增大情况见表3、图2。C2/3、C3/4节段椎间盘突出缩小的比例较C4/5、C5/6、C6/7节段缩小比例小；而C2/3、C3/4节段椎间盘突出增大的比例较C4/5、C5/6、C6/7节段增大的比例大。9例患者存在减压范围外的椎间盘突出，均为C6/7节段，术后3个月时2例突出增大，4例无明显变化，3例缩小。
67例患者中，3例患者术后再次接受颈前路手术。2例患者术后肢体麻木、无力症状好转后又恶化，分别于术后第3、4个月行颈前路手术；原因是突出较大，分别为7.53mm（C5/6节段）、5.8mm（C4/5节段）。另1例患者因神经根损害的上肢症状改善不明显，于术后4个月行前路手术；原因是C5/6节段的侧方突出且在颈后路术后突出增大（从1.40mm变为2.38mm）。
图1 椎间盘突出大小测量方法：在MRI T1像上进行测量，先选择每个节段矢状切面突出最大的层面，再在头侧椎体的后下缘及尾侧椎体的后上缘做一连线，连线距椎间盘突出顶点的距离即为椎间盘突出的大小
图2 典型病例 a、b 病例1，56岁女性，因脊髓型颈椎病行颈后路C3~C7椎管扩大成形术，术后3个月复查颈椎MRI, 术前C5/6、C6/7节段椎间盘突出大小分别为2.14mm、2.67mm，术后突出大小分别为1.2mm、0.39mm，分别缩小0.94mm、2.28mm c、d 病例2，43岁男性，因脊髓型颈椎病行颈后路C4~C6椎管扩大成形术、C3椎板切除术，术后3个月复查颈椎MRI，术前C3/4、C5/6节段椎间盘突出大小分别为3.24mm、3.77mm，术后突出大小分别为2.57mm、1.76mm，分别缩小0.67mm、2.01mm e、f 病例3，33岁男性，因脊髓型颈椎病行颈后路C4~C6单开门椎管扩大成形术、C3椎板切除术，术后3个月复查MRI，术前C4/5节段椎间盘突出大小为3.55mm，术后突出大小为2.77mm，缩小0.78mm
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颈椎椎间盘突出自然病程的研究相对较少，而腰椎间盘突出症自然病程的研究较多，突出缩小的现象在腰椎间盘突出症中已被广泛报道。既往发表的Meta分析与系统综述显示腰椎间盘突出症保守治疗椎间盘缩小的总体发生率约为63%[7]，而腰椎间盘突出大小不同时表现也不同：椎间盘脱出缩小的发生率约为96%，椎间盘膨出缩小的发生率仅为13%[11]。
在保守治疗后，颈椎间盘突出可能缩小[12、13]，颈后路手术后椎间盘也可缩小。2017年Ajiboye等[10]报道了25例行LAMP且术前椎间盘-骨赘复合体≥3mm的CSM患者，发现椎间盘-骨赘复合体大小在术后平均缩小了0.37mm，平均随访时间10.08±12.87个月。2021年Fu等[8]报道89例颈后路单开门椎管扩大成形术术后颈椎间盘突出的体积减小5.4%（中位数），平均随访时间9.11±8.86个月。
本研究结果显示，67例颈后路单开门椎管扩大成形术患者的术前术后的椎间盘大小无显著变化；而术前突出较大椎间盘（≥2mm）者，椎间盘突出缩小占33.1%（与Ajiboye等[10]的研究结果相似），椎间盘突出增大占14.1%。既往针对腰椎间盘突出症的自然病程研究中，2005年Modic等[14]报道腰椎间盘突出症有神经根症状的患者经6周保守治疗后接受MRI复查，有34.8%的患者突出缩小或消失，10.9%的患者出现新的突出或突出增大；2016年Seo等[15]的研究显示腰椎间盘突出症的患者保守治疗后62.5%突出缩小，37.5%突出增大。对于颈椎间盘突出，2020年Koakutsu等[16、17]研究显示20例患者LAMP术后1年及10年MRI复查随访时，分别有12例（60%）及20例（100%）患者的椎间盘突出缩小>50%，在术后10年随访时有5例（25%）患者新发椎间盘突出。
既往已有研究显示，颈后路椎管扩大成形术后若前方椎间盘突出仍旧压迫脊髓腹侧，会影响患者神经功能恢复，患者可能需要接受二期颈前路手术[4]。本研究结合既往报道椎间盘突出吸收缩小的现象，关注术后患者椎间盘突出的变化情况，若患者术后椎间盘突出缩小，则患者可能可以避免二期颈椎前路手术。但发生椎间盘缩小的原因尚不清楚，推测可能为多种因素导致。既往基础研究显示，腰椎间盘突出缩小的可能机制是突出的髓核进入硬膜外腔被识别为异物后触发炎症反应，新生血管生成及巨噬细胞的吞噬作用、酶降解作用，使突出的髓核被分解[18、19]。一般认为，较大的椎间盘突出、较短的症状持续时间、后纵韧带破裂、脱出型椎间盘突出、增强MRI显示更多强化的椎间盘突出更容易发生缩小[13、20、21]。对于颈后路椎管扩大成形术后的患者，其椎管扩大使血供改善，有利于炎症反应及附近水肿的吸收。术后颈部制动、瘢痕形成，有利于消除椎间的异常活动，形成与椎间盘突出症保守治疗相似的过程。Ajiboye等[10]研究显示行颈后路椎板切除内固定术的患者其椎间盘突出缩小程度要明显大于椎管成形术后患者，说明椎间的稳定是椎间盘突出缩小的一个可能因素。
2009年Liu等[22]报道了130例颈后路椎管扩大成形术后10年随访结果，有1例患者（0.76%）因术后症状缓解不充分而行颈椎前路手术。2011年Woods等[23]报道了39例行颈后路椎管扩大成形术患者，平均随访时间2年，其中2例（5%）再次行前路手术，原因是1例患者术后2年椎体后方骨赘进展产生了再次狭窄，另1例患者术后神经根症状仍存在并逐渐加重。本研究中3例（4.5%）患者颈后路椎管扩大成形术后3~4个月因为术后症状缓解不满意、症状好转后再次加重行二期前路手术其原因可能是：（1）在影像学上，往往由于前方椎间盘突出较大、单纯后路导致腹侧减压不充分；（2）在原本突出的基础上，术后突出进一步增大。
综上所述，CSM患者行颈后路椎管扩大成形术后3个月时，较大椎间盘突出大小可发生变化，约1/3的椎间盘突出可发生缩小，多见于C4/5、C5/6、C6/7三个节段，而椎间盘突出增大的发生率较低。但本研究存在一些局限性，首先是回顾性研究，存在选择偏倚，部分患者未在我院进行术后的MRI检查未纳入研究；其次，本研究样本量较小，只重点关注了椎间盘变化发生情况及其发生率，关于椎间盘压迫及其变化情况与神经功能改善的相关性，有待今后进一步研究。
Short-term disc herniation change after posterior laminoplasty in multilevel cervical spondylotic myelopathy patients/LIU Zexiang, YANG Yiyuan, CHEN Zhuo, et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2023, 33(4): 331-336
ABSTRACT
Objectives
To observe the size changes of disc herniation at 3 months after posterior cervical laminoplasty in patients with multilevel cervical spondylotic myelopathy (CSM).
Methods
Clinical data of patients with multilevel CSM who underwent posterior laminoplasty in our hospital from January 2017 to September 2019 were collected and patients with posterior longitudinal ligament ossification were excluded. A total of 67 patients were included, consisting of 44 males and 23 females, and the age ranged from 31 to 78 years (56.5±9.9 years). The sizes of cervical disc herniation at each level were measured on sagittal MRI T1-weighted images before surgery and at 3 months after surgery, and the disc herniation≥2.0mm before surgery was defined as a large disc herniation. The herniation size change between postoperative 3 months and preoperation≤0.5mm was defined as no significant change, and >0.5mm was defined as regression or progression. The incidence of regression, no significant change or progression was calculated. Paired sample t test and nonparametric test were used to compare the size changes of large disc herniation before and after surgery.
Results
A total of 314 intervertebral discs were herniated before surgery among the 335 measured, which fell into 57 at C2/3, 64 at C3/4, 66 at C4/5, 65 at C5/6, and 62 at C6/7, and the median herniation size was 2.09 (1.43, 2.69)mm. Among them, 163 herniation≥2.0mm, including 9 at C2/3, 42 at C3/4, 38 at C4/5, 41 at C5/6 and 33 at C6/7. At 3 months after surgery, there were 313 herniations with median size of 1.97 (1.35, 2.76)mm. Among the 314 discs with preoperative herniation, 83 (26.4%) herniations regressed, 175 (55.7%) had no significant change, and 56 (17.8%) progressed. Among the 163 discs with preoperative herniation≥2.0mm, 54 (33.1%) regressed, 86 (52.8%) had no significant change, and 23 (14.1%) progressed at postoperative 3 months. Of the large disc herniations at C2/3, C3/4, C4/5, C5/6 and C6/7, the numbers were 2, 5, 14, 19 and 14 of regression, 5, 28, 20, 19 and 14 of no significant change, and 2, 9, 4, 3 and 5 of progression, respectively. The postoperative disc herniation sizes at C2/3 and C3/4 were not significantly different from those before operation (P>0.05), while the herniation sizes regressed significantly at C4/5, C5/6 and C6/7 (P<0.05). Three patients (4.5%) underwent secondary anterior cervical surgery due to large disc herniation or herniation progression after surgery with no obvious relief of symptoms.
Conclusions
The size of large disc herniation could change at 3 months after posterior cervical laminoplasty in multilevel CSM patients. About 1/3 of the herniated discs may regress, mostly at C4/5, C5/6, and C6/7 segments, while the incidence of disc progression is low.
Key words
Cervical spondylotic myelopathy; Laminoplasty; Disc herniation
Author"s address
Department of Orthopedics, Peking University Third Hospital; Engineering Research Center of Bone and Joint Precision Medicine; Beijing Key Laboratory of Spinal Disease Research, Beijing, 100191, China
doi：10.3969/j.issn.1004-406X.2023.04.07
中图分类号：R681.5
文献标识码：A
文章编号：1004-406X（2023）-04-0331-06
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